※プリントアウトしてご記入ください。
| ふりがな | メンバー登録を（希望する・希望しない） 希望される方はパスワードとして4〜8文字の半角英数字を 記入してください。「＿＿＿＿＿＿＿＿＿」 既にメンバーの方はメンバー番号を記入して下さい Ｎｏ．＿＿＿＿＿ |
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| 氏 名 | ||
| 住 所 | 〒 − アパート・マンション 号室 |
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| T E L | （ ） − | |
| F A X | （ ） − | |
| メールアドレス | ＠ | |
| 昼間連絡先 | ［名称］ ［ＴＥＬ］（ ） − | |
| ご入金方法 | ぱるる ・ 普通郵便振替 ・ 代金引換 ・ クロネコ＠ペイメント 銀行（ＵＦＪ銀行 ・いちい信用金庫 ・ジャパンネットバンク ・イーバンク） |
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| 番号 | 商品番号 | ブランド名 | 種類 | 価格 |
| − | （例）999999 | （例）ヒステリックミニ | （例）Tシャツ | （例）9999.- |
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※その他連絡事項などを記入して下さい。
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リサイクル子供服“まよちゃん” |
この申込書にて電話やＦＡＸでの注文の申込みをお受け致します。但しインターネットで直接注文された方が優先となりますので、この申込書をスタッフが入力した時点で既に品切れの場合もございますのであらかじめご了承お願い申し上げます。 |